Отчет по результатам самообследования образовательной организации федеральное автономное учреждение «Ставропольский центр профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров Федерального дорожного агентства» за 2015 год.

(наименование организации)

Самобследование проведено директором учреждения Шаповаленко Владимиром Юрьевичем

(должность, фамилия, инициалы лица (лиц), проводившего (их) самообследование)

1. Оценка образовательной деятельности

Образовательная деятельность ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ федерального автономного учреждения «Ставропольский центр профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров Федерального дорожного агентства»

(наименование образовательной организации)

соответствует требованиям Федерального закона от 10 декабря 1995 г. № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения»; Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; Примерных программ профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий, утвержденных приказом Минобрнауки России от 26.12.2013 года № 1408 (зарегистрирован Минюстом России 09.07.2014 года, регистрационный № 33026); Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 апреля 2013 г. № 292.

2. Оценка системы управления организации

Управление образовательной организацией осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом федерального автономного учреждения «Ставропольский центр профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров Федерального дорожного агентства»

(наименование образовательной организации)

3. Оценка содержания и качества подготовки обучающихся за 2013 год

4. Оценка организации учебного процесса

Организация учебного процесса соответствует требованиям:

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «А»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «В»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «С»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «СЕ»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «М»

программа переподготовки водителей транспортных средств с категории «В» на категорию «С»

программа переподготовки водителей транспортных средств с категории «С» на категорию «В»

программа переподготовки водителей транспортных средств с категории «С» на категорию «Д»

(перечислить реализуемые образовательные программы)

методическим рекомендациям по организации образовательного процесса по профессиональному обучению водителей транспортных средств соответствующих категорий, подкатегорий, утвержденным руководителем образовательной организации.

5. Оценка качества кадрового обеспечения

Педагогические работники, реализующие программу профессионального обучения водителей транспортных средств, в том числе преподаватели учебных предметов, мастера производственного обучения, удовлетворяют квалификационным требованиям, указанным в квалификационных справочниках по соответствующим должностям.

6. Оценка качества учебно-методического обеспечения

Учебно-методические материалы позволяют реализовать образовательные программы профессионального обучения водителей транспортных средств в полном объеме и представлены:

• примерными программами профессиональной подготовки водителей транспортных средств, утвержденными в установленном порядке;

• программами профессиональной подготовки водителей транспортных средств, согласованными с Госавтоинспекцией и утвержденными руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность;

• методическими рекомендациями по организации образовательного процесса, утвержденными руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность;

• материалами для проведения промежуточной и итоговой аттестации обучающихся, утвержденными руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность.

7. Оценка качества библиотечно-информационного обеспечения

Имеющаяся в наличии учебная литература и учебно-наглядные пособия позволяют выполнить обучение по программам:

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «А»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «В»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «С»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «СЕ»

программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «М»

программа переподготовки водителей транспортных средств с категории «В» на категорию «С»

программа переподготовки водителей транспортных средств с категории «С» на категорию «В»

программа переподготовки водителей транспортных средств с категории «С» на категорию «Д»

(перечислить реализуемые образовательные программы)

в полном объеме.8. Оценка материально-технической базы

Сведения о наличии в собственности или на ином законном основании оборудованных учебных транспортных средств

Количество учебных транспортных средств, соответствующих установленным требованиям:

механических 48 штук, прицепов 4 штуки.

Данное количество механических транспортных средств соответствует:

программ профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «А» - 235 человек обучающихся в год

программ профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «В» - 1062 человек обучающихся в год

программ профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «С» - 264 человек обучающихся в год

программ профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «СЕ» - 260 человек обучающихся в год

программ профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «М» - 125 человек обучающихся в год

программ переподготовки водителей транспортных средств с категории «В» на категорию «С» - 60 человек обучающихся в год

программ переподготовки водителей транспортных средств с категории «С» на категорию «В» - 240 человек обучающихся в год

программ переподготовки водителей транспортных средств с категории «С» на категорию «Д» - 105 человек обучающихся в год

1. Сведения о мастерах производственного обучения

   Ф. И. О.	Серия, № водительского удостоверения, дата выдачи	Разрешенные категории, подкатегории ТС	Документ на право обучения вождению ТС данной категории, подкатегории1	Удостоверение о повышении квалификации (не реже чем один раз в три года)2	Оформлен в соответствии с трудовым законодательством (состоит в штате или иное)
   Высоцкий Василий Евгеньевич	26 ЕТ 070603 от 11.08.2006	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025209 от 02.05.2012	нет	штат
   Замаруев Николай Николаевич	26 ОК 646954 от 02.09.2008	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025216 от 02.05.2012	нет	штат
   Земцев Николай Дмитриевич	26 СА 078166 от 12.04.2006	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025213 от 02.05.2012	нет	штат
   Халифа Александр Юрьевич	26 ЕТ 070604 от 11.08.2006	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025212 от 02.05.2012	нет	штат
   Ведерников Александр Иванович	26 ЕТ 070601 от 11.08.2006	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025206 от 02.05.2012	нет	штат
   Матвеев Владимир Иванович	26 СА 704830 от 04.06.2009	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025205 от 02.05.2012	нет	штат
   Крашенинников Сергей Фёдорович	26 УА 764670 от 16.06.2010	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025214 от 02.05.2012	нет	штат
   Ушаков Александр Дмитриевич	26 СА 104190 от 02.02.2008	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025208 от 02.05.2012	нет	штат
   Ванюшин Александр Иванович	26 СА 102436 от 25.12.2007	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025210 от 02.05.2012	нет	штат
   Островерхов Виктор Тихонович	26 СА 705193 от 17.06.2009	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025211 от 02.05.2012	нет	штат
   Видманов Олег Леонидович	26 ОМ 931737 от 05.12.2008	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025207 от 02.05.2012	нет	штат
   Матлахов Александр Викторович	26 01 673700 от 21.05.2011	«А» «В» «С» «Д» «СЕ»	к № 025230 от 02.05.2012	нет	штат
   Прокопенко Александр Иванович	26 ОС 716619 от 02.09.2008	«В» «С»	к № 025173 от 08.11.2013	нет	штат
   Матвеев Юрий Михайлович	26 ОН 463625 от 03.02.2009	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025226 от 12.04.2013	нет	штат
   Лысенко Иван Иванович	26 ОМ 925345 от 29.11.2008	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025227 от 02.05.2012	нет	штат
   Жмурин Владимир Владимирович	26 РА 028740 от 17.06.2009	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025203 от 02.05.2012	нет	штат
   Малуха Валерий Михайлович	26 ОВ 109985 от 06.08.2008	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025228 от 02.05.2012	нет	штат
   Тетерин Андрей Викторович	26 РА 212404 от 10.04.2008	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025222 от 02.05.2012	нет	штат
   Назаренко Константин Иванович	26 РА 214544 от 23.04.2009	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025223 от 02.05.2012	нет	штат
   Кущев Николай Дмитриевич	26 ОР 997083 от 27.08.2009	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025224 от 02.05.2012	нет	штат
   Куликов Сергей Викторович	26 ОВ 549375 от 19.04.2008	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025218 от 02.05.2012	нет	штат
   Библев Борис Валентинович	26 ЕУ 805346 от 26.09.2007	«В» «С» «Д» «Е»	к № 025219 от 02.05.2012	нет	штат
   Старченко Иван Сергеевич	26 ОК 648574 от 16.07.2008	«В» «С»	к № 025220 от 02.05.2012	нет	штат
   Саковых Кирилл Викторович	26 02 529415 от 02.06.2011	«А» «В» «С» «СЕ»	к № 025102 от 29.08.2011	нет	штат
   Фитьмов Алексей Викторович	26 СА 704601 от 27.05.2009	«А» «В» «С» «Д» «Е»	к № 025215 от 02.05.2012	нет	штат

2. Сведения о преподавателях учебных предметов

   Ф. И. О.		Учебный предмет		Документ о высшем или среднем профессиональном образовании по направлению подготовки "Образование и педагогика" или в области, соответствующей преподаваемому предмету, либо о высшем или среднем профессиональном образовании и дополнительное профессиональное образование по направлению деятельности3		Удостоверение о по-вышении квалификации (не реже чем один раз в три года)4		Оформлен в соответствии с трудовым законодательством (состоит в штате или иное)
   Кручинин Сергей Дмитриевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании Э № 490768 от 28.06.1971, специальность механизация сельского хозяйства		свидетельство № 0003 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Ярославцев Валерий Павлович	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании ВСВ № 0608437 от 21.07.2005, специальность автомобили и автомобильное хозяйство		свидетельство № 0001 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Шкиря Сергей Николаевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании МВ № 820108 от 30.06.1986, специальность автомобили и автомобильное хозяйство		свидетельство № 0002 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Матлахов Виктор Николаевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании ЗВ № 571121 от 15.06.1983, специальность инженер экономист		свидетельство № 0006 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Матвеев Юрий Юрьевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании ВСВ № 0687564 от 30.006.2005, специальность дошкольная педагогика и психология		свидетельство № 0007 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Радченко Сергей Михайлович	Оказание первой помощи		Диплом о среднем профессиональном образовании ВТ № 478457 от 01.03.1980, специальность фельдшер		сертификат А № 2248636 от 05.12.2011 в НОУ ДПО СИПК «КарьераМедиаФарм»		штат
   Тетерин Василий Викторович	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании ПВ № 308827 от 24.03.1988, специальность механизация сельского хозяйства		свидетельство № 0008 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Саковых Виктор Николаевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о среднем профессиональном образовании ИТ № 227293 от 01.12.1986, специальность механизация сельского хозяйства		свидетельство № 0005 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Климов Олег Юрьевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании ВП № 023896 от 30.06.1991, специальность организация ремонта и технического обслуживания автомобильного транспорта		свидетельство № 0010 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Есаков Николай Семенович	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании Х № 869837 от 16.04.1971, специальность механизация сельского хозяйства		свидетельство № 0011 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат
   Недобуга Владимир Николаевич	Основы законодательства в сфере дорожного движения. Психофизиологические основы деятельности водителя. Основы управления транспортными средствами. Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии Устройство и техническое обслуживание транспортных средств категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» как объектов управления Основы управления транспортными средствами категории «А», «В», «С», «D», «М», «СЕ» Организация и выполнение грузовых перевозок автомобильным транспортом Организация и выполнение пассажирских перевозок автомобильным транспортом		Диплом о высшем образовании ВСВ № 0608427 от 22.07.2005, специальность автомобили и автомобильное хозяйство		свидетельство № 0004 о повышении квалификации с 05.12.2013 по 25.12.2013 в ФАУ «Ставропольский ЦППК»		штат

3. Сведения о закрытой площадке или автодроме⁵

Сведения о наличии в собственности или на ином законном основании закрытых площадок или автодромов: Свидетельство о РП 26-АЕ 579849, оперативное управление (Ставрополь), Договор аренды земельного участка № 05/11 от 24.04.2012, до 24.04.2022 (Светлоград), Свидетельство о РП 26-АИ 370545, оперативное управление (Изобильный), Договор аренды от 01.09.2014 до 31.08.2015 (Дивное), Договор использования территории от 26.11.2013 до 27.07.2015 (Ипатово).

(реквизиты правоустанавливающих документов, срок действия)

Размеры закрытой площадки или автодрома⁶: 9480,50 кв.м. (Ставрополь), 10000 кв.м. (Дивное), 12000 кв.м. (Ипатово), 5000 кв.м. (Светлоград), 7204 кв.м. (Изобильный)

(в соответствии с правоустанавливающими документами и итогами фактического обследования)

Наличие ровного и однородного асфальто- или цементобетонное покрытия, обеспечивающее круглогодичное функционирование на участках закрытой площадки или автодрома (в том числе автоматизированного) для первоначального обучения вождению транспортных средств, используемые для выполнения учебных (контрольных) заданий да.

Наличие установленного по периметру ограждения, препятствующее движению по их территории транспортных средств и пешеходов, за исключением учебных транспортных средств, используемых в процессе обучения нет.

Наличие наклонного участка (эстакады) с продольным уклоном в пределах 8–16%⁷ да.

Размеры и обустройство техническими средствами организации дорожного движения обеспечивают выполнение каждого из учебных (контрольных) заданий, предусмотренных программой обучения да.

Коэффициент сцепления колес транспортного средства с покрытием не ниже 0,4⁸да.

Наличие оборудования, позволяющего разметить границы для выполнения соответствующих заданий⁹да.

Поперечный уклон, обеспечивающий водоотвод да. Продольный уклон (за исключением наклонного участка) не более 100‰ да.

Наличие освещенности¹⁰ нет. Наличие перекрестка (регулируемого или нерегулируемого) нерегулируемый перекресток.

Наличие пешеходного перехода да.

Наличие дорожных знаков (для автодромов) да.

Наличие средств организации дорожного движения (для автодромов)¹¹ да.

Наличие технических средств, позволяющих осуществлять контроль, оценку и хранение результатов выполнения учебных (контрольных) заданий в автоматизированном режиме (для автоматизированных автодромов) нет.

Наличие утвержденных технических условий (для автоматизированных автодромов) нет.

Представленные сведения соответствуют требованиям, предъявляемым к закрытой площадке

(закрытой площадке, автодрому, автоматизированному автодрому)

1. Сведения об оборудованных учебных кабинетах:

Сведения о наличии в собственности или на ином законном основании оборудованных учебных кабинетов: Свидетельство о РП 26 АГ 021163 (Ставрополь), оперативное управление, Свидетельство о РП 26 АЗ 528395 (Изобильный), оперативное управление, Свидетельство о РП 26 АЕ 018504 (Ипатово), оперативное управление, Договор аренды № 1 от 20.12.2013 (Светлоград), Договор аренды от 01.10.2014 (Светлоград)

(реквизиты правоустанавливающих документов, срок действия)

Количество оборудованных учебных кабинетов 13 штук

Данное количество оборудованных учебных кабинетов соответствует количеству общего числа групп¹². Наполняемость учебной группы не должна превышать 30 человек¹³.

Наличие учебного оборудования (оборудование, технические средства обучения, учебно-наглядные пособия, информационные материалы) в соответствии с приложением(ями) к настоящему Акту.

Наличие учебного оборудования

Оборудование учебных кабинетов по адресу осуществления образовательной

деятельности:

РФ, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Московская, 59, РФ, Ставропольский край, г. Изобильный, ул. 50 лет Октября, 33 Б, РФ, Ставропольский край, с. Дивное, ул. Шевченко, 115, РФ, Ставропольский край, г. Светлоград, ул. Комсомольская, 14, РФ, Ставропольский край, г. Ипатово, ул. Голубовского, 138

Перечень учебного оборудования, необходимого для осуществления образовательной деятельности по программе профессиональной подготовки водителей транспортных средств категории «В»

Перечень материалов по предмету «Первая помощь при дорожно-транспортном происшествии»

Информационно-методические и иные материалы:

Учебный план.

Календарный учебный график.

Методические материалы и разработки:

соответствующая примерная программа профессиональной подготовки (переподготовки) водителей транспортных средств, утвержденная в установленном порядке.

образовательная программа подготовки (переподготовки) водителей, согласованная с Госавтоинспекцией и утвержденная руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность¹⁹.

методические рекомендации по организации образовательного процесса, утвержденные руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность.

материалы для проведения промежуточной и итоговой аттестации обучающихся, утвержденные руководителем организации, осуществляющей образовательную деятельность.

расписание занятий.

Схемы учебных маршрутов, утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность (за исключением программ подготовки водителей транспортных средств категорий «М», «А», подкатегорий «А1», «В1»).

Сведения об оборудовании и технических средствах обучения:

Аппаратно-программный комплекс тестирования и развития психофизиологических качеств водителя (при наличии) нет.

Марка, модель нет. Производитель нет

Наличие утвержденных технических условий²⁰нет

Тренажер (при наличии)

Марка, модель Т-5М (10 штук), Т-7М Производитель Россия

Комплект тренажеров для оказания ПМП из трех предметов да.

Наличие утвержденных технических условий²¹

Компьютер с соответствующим программным обеспечением 8 штук.

Соответствие требованиям Федерального закона «О безопасности дорожного движения»²²

Проведение мероприятий, направленных на обеспечение соответствия технического состояния транспортных средств требованиям безопасности дорожного движения и запрещения допуска транспортных средств к эксплуатации при наличии у них неисправностей, угрожающих безопасности дорожного движения²³.

Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения²⁴:

- обязательные предрейсовые медицинские осмотры.

Вывод о результатах самообследования:

образовательное учреждение обеспечено учебными классами и оборудованием для ведения деятельности по заявленным программам.

Отчет составил:

Директор ______________ В.Ю. Шаповаленко

(должность руководителя организации) (подпись) (И. О. Фамилия)